報名台北學習之旅

邀請優選作品之學生及師長參與,2天1夜的台北學習之旅!

參賽者資料

* 學校縣市 

* 就讀學校 

* 參賽組別 

中年級 高年級

* 作者姓名 

* 性別 

* 生日 

yyyy/mm/dd

* 身分證字號 

(因活動保險,請務必填寫正確)

* 飲食習慣 

方便素

* 緊急連絡人 

* 連絡人關係 

* 緊急連絡電話 

* 連絡老師姓名 

* 聯絡老師電話 

* 連絡老師信箱 

陪同者資料

* 陪同者姓名 

* 陪同者生日 

* 陪同者身分證字號 

(因活動保險,請務必填寫正確)

* 陪同者連絡電話 

* 陪同者飲食習慣 

方便素

* 陪同者關係 

老師 家長

* 陪同者性別  

特殊健康狀況 

* 出席台北之旅狀況 

可全程參加 4/27 頒獎典禮無法參加 4/27 全程無法參加
4/28 全程無法參加 其他

局部出席台北之旅者,請具體填寫可參與的時間點與離開時間點 

 

若有任何問題,請聯繫基金會同仁:
聯絡電話:(02)2507-8627 分機268 林小姐
電子信箱:[email protected]